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职工亲属去世抚慰金申请表
申请人姓名
性 别
出生年月
工作单位
职务∕职称
去世人姓名
去世时间
与申请人关系
去世人单位
工会小组
意 见
组长签名： 年 月 日
部门工会
签名（盖章）： 年 月 日
校 工 会
备 注
1．抚慰金应由部门工会福利委员到校工会办理领取。
2．兄弟姐妹两人以上同为中南大学职工，其父（母）去世，只享受一份抚慰金。
中南大学工会制
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