一、个人基本情况

姓  名

出生日期

身份证号

家庭住址

邮政编码

联系电话

工作单位

工作状况

□在职  □长病假  □其他

是否单亲

□ 是      □ 否

婚姻状况

□未婚  □已婚  □离异

家庭人口

本人月平均收入（元）

家庭年人均收入（元）

二、困难情况及原因说明（请在所选项后 □ 内划∨，可多选）

困难类别

1、健康保障情况

姓名

患何

大病

每年

医疗费用

每年

自付费用

是否参加：□妇科普查  □“两癌”（乳腺癌、宫颈癌）检查  □“两癌”保险

2、住房情况

□有房     □借房     □租房（月租金       元）

3、子女就读高中、中专、大专以上院校

姓名

年龄

就读学校

上年就学费用

4、经济困难及其他

具体情况说明：

三、参加社会保险情况（请在所选项后 □ 内划∨，可多选）

是否参加五大保险

□养老保险  □医疗保险  □失业保险  □工伤保险  □生育保险

四、帮扶救助情况（请在所选项后 □ 内划∨，可多选）

是否纳入工会帮扶中心建档对象

□是  　　 □否

已获帮扶

□生活救助  □医疗救助  □职业介绍

□子女助学  □法律援助  □职业培训

最希望获得何种帮扶

□生活救助  □大病救助  □子女助学  □法律援助

□职业培训  □妇科普查  □“两癌”检查  □“两癌”保险  □劳动保护